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HIP11 参加申込書

・氏名：

・Name：

・所属：

・E-Mail：

・連絡先住所：

・連絡先Tel：

・連絡先Fax：

・年齢（省略可：部屋割りの参考にし，名簿には記載致しません．）：

・性別（該当の行以外を削除してください）
  ・男
  ・女
 
・参加者名簿（該当の行以外を削除してください）
  ・掲載を希望する
  ・掲載を希望しない（名簿は渡されません）
 
・参加費（該当の行以外を削除ください）（当日，会場で清算致します）
  ・HI研究会会員／学生非会員: 12,000円
  ・一般（上記以外の方）:     17,000円

・HI研学生参加費補助制度（HI研学生会員の方のみ）
  ・補助を希望する
  ・補助を希望しない

・討論希望テーマ（テーマ選定およびグループ分けの参考にします．キーワードと数行の説明を3つ程度ご記入ください）
  ・テーマ1：
  ・テーマ2：
  ・テーマ3：

・連絡事項（家族での参加希望等、何かありましたらご記入下さい）：


※名簿は当日配布する予定です．上記の連絡先住所と電話番号，E-Mailアドレスが掲載されます．
※キャンセルされる際には，キャンセル料が必要となる場合があります．
※討論の内容については，後日HI研究会報告や学会誌で紹介される場合があります．

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